工程对象名称
工程类型	☐　安防工程　☐　 消防工程 　☐　 防雷工程
所在位置	市（州）　　县（市、区）　　镇（乡、街道）　　村（门牌号）
使用管理单位		上级主管部门
文物保护单位名称
公布批次及编号
文博单位简介
工程实施必要性（风险评估）
工程防护范围
工程防护对象
工程估算（万元）
是否为升级改造
资金来源
工程内容
测算依据
拟采取的具体措施
原有设施简况
项目实施保障条件

编号	工程对象名称	管理使用单位	工程类型	拟申请补助经费（万元）

项目名称
建设单位		设计单位
施工单位		监理单位
开工时间		合同金额		（单位：万元）
拟完工时间		已支付工程款
工程进度情况
指标	分类		评定		说明及意见
工程程序管理情况	申报审批		合格□基本合格□不合格□
	招标投标与合同		合格□基本合格□不合格□
	技术交底		合格□基本合格□不合格□
	项目单位及人员资质资格		合格□基本合格□不合格□
	人员到岗到位和岗前培训情况		合格□基本合格□不合格□
	工程检查结论		合格□基本合格□不合格□
	隐蔽工程验收情况		合格□基本合格□不合格□
	阶段性验收情况		合格□基本合格□不合格□
工程效果 和质量	工程效果		合格□基本合格□不合格□
	工程质量		合格□基本合格□不合格□
工程 档案 资料	业主单位		合格□基本合格□不合格□
	施工单位		合格□基本合格□不合格□
	监理单位		合格□基本合格□不合格□
工地 安全	工程安全规范执行		合格□基本合格□不合格□
	安全防护设备配置		合格□基本合格□不合格□
	文物及人员安全防范措施		合格□基本合格□不合格□
检查组签字：                                                     年  月  日

编号：                                                          （一式三份）
项目名称
建设单位				设计单位
施工单位				监理单位
存 在 问 题	经现场检查，检查组认为该工程存在如下问题：
整 改 要 求	请于个工作日内对存在问题按以下要求进行整改并按程序反馈整改结果：
检查组签字：                                                                                                        年  月  日
建设单位（签字、盖章）：   年  月  日			施工单位（签字、盖章）：       年  月  日		监理单位（签字、盖章）：   年  月  日

方案名称
设计单位
评审结论			评审时间	年  月  日
设计系统构成
修改意见
专家组 签名		组长：         成员：

工程名称
工程地址
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
施工验收结论		验收人签名：                                 年  月  日
技术验收结论		验收人签名：                                 年  月  日
资料审查结论		审查人签名：                                 年  月  日
工程验收结论		验收组组长签名：
建议与要求：          年   月    日

会议名称
会议时间		会议地点
验收参会人员
姓名	单位及职称（职务）			签名

项目竣工验收情况
工程资料情况
系统运行现状
设施设备状况
项目总体评价
下一步工作建议
专家签字：                                                         年   月   日